O plano de saúde tem o dever de cobrir os serviços de internação domiciliar e de internação hospitalar. As cláusulas que excluem previamente tal direito do consumidor são abusivas. O contrato de saúde não pode colocar o consumidor em desvantagem excessiva.
A 7ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJ-CE) condenou
a Unimed Fortaleza ao pagamento de R$ 5 mil de indenização moral a idosa que
não teve autorizados todos os serviços de internação domiciliar. Sugue notícia divulgada no site do TJ-CE:
"Segundo os autos, a saúde da paciente, de 89 anos, está bastante debilitada. Após vários atendimentos e internações em hospitais, o médico prescreveu tratamento domiciliar para evitar o risco de novas infecções decorrentes das internações hospitalares, que podem levá-la a óbito. Ao fazer a solicitação, no entanto, a empresa autorizou apenas parte do que estava prescrito, sob a justificativa de que a referida internação não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde. Por isso, em 16 de abril deste ano, ela ingressou com ação requerendo indenização por danos morais. Em tutela antecipada, pleiteou que a Unimed arcasse com os custos de todo o tratamento domiciliar, inclusive com fornecimento de medicamentos, serviços de fonoterapia, fisioterapia motora e respiratória, alimentação enteral, visita de enfermeiros, entre outras necessidades prescritas. Seis dias depois, a juíza Maria Valdenisa de Sousa Bernardo, titular da 21ª Vara Cível de Fortaleza, deferiu o pedido liminar, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento. Na contestação, a Unimed sustentou estar expressa no contrato a exclusão de cobertura para o fornecimento de medicamentos, alimentação, produtos e equipamentos para uso domiciliar. Disse que o documento está de acordo com a Lei 9656/98, bem como em consonância com as determinações da ANS. Defendeu ainda não haver danos morais e pediu improcedência do caso. Em junho deste ano, o juiz Francisco Mauro Ferreira Liberato, da 21ª Vara Cível de Fortaleza, confirmou a liminar e condenou a operadora a pagar R$ 5 mil por danos morais. Com o objetivo de reformar a sentença, a empresa ingressou com recurso (nº 0852786-55.2014.8.06.0001) no TJCE. Reiterou os mesmos argumentos apresentados na contestação. Ao analisar o caso, no último dia 9, a 7ª Câmara Cível manteve a decisão de 1º Grau, seguindo o voto do relator. Segundo o magistrado, “sendo a finalidade do tratamento domiciliar a transferência do que seria dado no hospital para a residência do paciente, cabe à Unimed arcar com todas as despesas necessárias para o tratamento da autora”.
Em caso semelhante de negativa de tratamento, também
já se manifestou o TJ/CE, a saber:
“1. Cuidam-se de apelações cíveis (fls. 276/293 dos autos 6801-22.2002.8.06.0000 e fls. 68/85 dos autos 2605-09.2002.8.06.0000) interpostas por Regina Coeli de Paiva Viana e Ana Carolina de Paiva Viana em face de sentença exarada pelo Juízo de Direito da 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza-Ceará que julgou simultaneamente Ação Ordinária Declaratória (Proc. 6801-22.2002.8.06.0000) e Ação de Cobrança (2605-09.2002.8.06.0000), reconhecendo a obrigação das Apelantes em custearem as despesas do tratamento médico objeto da lide. 2. In casu, a Autora/Apelante, usuária da Unimed de Fortaleza, necessitando de urgente procedimento cirúrgico, consoante relatório médico de fl. 28, realizou-o em hospital localizado em São Paulo, credenciado a Unimed daquele local e detentor de tabela própria, face a inexistência de hospitais aptos a realização do procedimento no eixo Norte-Nordeste, sendo esta situação expressamente vedada pela cláusula 4.3.7 do contrato avençado pelas partes. 3. Ocorre que, no presente caso, a negativa de tratamento, sob argumento de que o hospital é de tabela própria, configura cláusula contratual abusiva, de acordo com o disposto no artigo 51, IV, do CDC, devendo ser considerada nula por contrariar a boa-fé, uma vez que, além de impedir a realização da expectativa legítima de um consumidor, colocando-o em manifesta e exagerada desvantagem, cria, ainda, um desequilíbrio no contrato avençado pelas partes ao ameaçar o objetivo do mesmo, caracterizado pela prestação de serviço de saúde em casos necessários e urgentes. 4. Imperioso ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça entende que, diante da urgência ou emergência na realização de procedimento médico previsto no contrato, inexistindo hospital apto na rede credenciada do plano de saúde, é admissível a sua realização em hospitais de tabela própria ou fora da rede credenciada. 5. Recurso Conhecido e Provido. Sentença Reformada. (Apelação 680122200280600000. Relator Maria Vilauba Fausto Lopes. 6ª Câmara Cível. Publicado em 12/09/2013)”.
Fonte: Tribunal de Justiça do Ceará. Disponível em: http://migre.me/nDEqM.
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