PLANO DE SAÚDE: interpretação favorável ao consumidor

Os contratos de seguro saúde (plano de saúde) sofrem intervenções e restrições diversas pelo Poder Judiciário.

A questão que ora se coloca em pauta cuida da interpretação extensiva quanto aos efeitos do contrato entre segurado e dependentes x seguradora.

Vejam as duas novas manifestações do Superior Tribunal de Justiça sobre o assunto:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. POSSIBILIDADE DE INCLUSÃO DE DEPENDENTE EM CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE. Na hipótese de seguro de saúde contratado em momento anterior ao início da vigência da Lei 9.656/1998, caso não tenha sido garantido à titular segurada o direito de optar pela adaptação do contrato ao sistema da nova lei (art. 35, caput, da Lei 9.656/1998), é possível a inclusão, na qualidade de dependente, de neto, filho de uma de suas filhas originariamente indicada como dependente no referido seguro. Isso porque, nesse contexto, não se admite impor ao contratante a restrição estabelecida no § 5º do art. 35 da Lei 9.656⁄1998, segundo o qual a “manutenção dos contratos originais pelos consumidores não-optantes tem caráter personalíssimo, devendo ser garantida somente ao titular e a seus dependentes já inscritos, permitida inclusão apenas de novo cônjuge e filhos, e vedada a transferência da sua titularidade, sob qualquer pretexto, a terceiros”. De fato, se não houve opção, por imperativo lógico, não se pode considerar a titular segurada como não-optante, sendo, nesse caso, inaplicável a restrição. REsp 1.133.338-SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 2/4/2013.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA DE CONTRATO DE SEGURO DE SAÚDE DA FORMA MAIS FAVORÁVEL À PARTE ADERENTE. No caso em que o contrato de seguro de saúde preveja automática cobertura para determinadas lesões que acometam o filho de “segurada” nascido durante a vigência do pacto, deve ser garantida a referida cobertura, não apenas ao filho da “segurada titular”, mas também ao filho de “segurada dependente”. Tratando-se, nessa hipótese, de relação de consumo instrumentalizada por contrato de adesão, as cláusulas contratuais, redigidas pela própria seguradora, devem ser interpretadas da forma mais favorável à outra parte, que figura como consumidora aderente, de acordo com o que dispõe o art. 47 do CDC. Assim, deve-se entender que a expressão “segurada” abrange também a “segurada dependente”, não se restringindo à “segurada titular”. Com efeito, caso a seguradora pretendesse restringir o campo de abrangência da cláusula contratual, haveria de especificar ser esta aplicável apenas à titular do seguro contratado. REsp 1.133.338-SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 2/4/2013. (grifo nosso).

Maiores informações: http://lyraduque.com.br/direito_consumidor.htm.